小学生以上～12歳
以下の方※1

13歳以上の方

5市在住※3の
65歳以上の方

1回目  3,950円（税込）

1回：3,950円(税込)
※2
13歳以上は原則1回のみ

自己負担額
2,500円（1回）

2回目  2,540円（税込）
※1回目、当院で接種した方のみ

2021年10月11日（月）～

予防接種ご希望の方は、 下記の予診票を印刷して必要事項をご記入の上、接種当日お持ちください。

↓一般インフルエンザ予防接種用予診票

注）高齢者予防接種の方は、こちらの予診票は使用できません。

高齢者インフルエンザ予防接種の予診票は、クリニック窓口にてお渡ししております。

密を避けるため、スムーズな接種にご協力をお願いいたします。

• ●　予診票を準備しておりますので、予めご自宅で必要事項をご記入の上、接種当日にお持ちください。
• ●　診察室へは、コートとセーターは脱いで入室してください。
• ●　シャツの袖は十分にまくり上げられるようにご準備ください。
• ●　小学生の方は、母子手帳をお持ちください。
• ●　１８歳以下（高校３年生以下）の方は、必ず保護者の方のご同伴をお願い致します。